介護サービス事業所のみなさまへ

審査・点検処理について

エラーの種類と連合会での対応

エラーは審査の過程により3種類に大別されます。まずは、記入漏れ等のデータの項目誤りや各種台帳の基本部分との突合誤りによる「一次エラー」、続いて、二重請求や受給者台帳・事業者台帳の詳細部分との突合誤りによる「資格エラー」、最後に、給付管理票と請求明細書の突合誤りによる「上限審査エラー」が出力されます。

上に挙げたエラーの内「一次エラー」、「資格エラー」については、「返戻」の対象を減少させるため、該当事業所に連絡照会し、修正できるものについては本会で修正します。
また、「資格エラー」については、受給者台帳との突合によりエラーとなったものを保険者に対し、照会確認します。
なお、「一次エラー」、「資格エラー」とも修正できなかった場合、「返戻」の扱いになります。

「上限審査エラー」については、給付管理票と請求明細書の突合チェックの結果、給付管理票が未提出または返戻になったことにより突合ができないため、サービス事業所からの請求は、「保留」となります。 ただし、居宅サービス計画費は「返戻」となります。

また、給付管理票に記載されていない事業所からの請求は、「査定減(0単位決定)」となります。加えて、給付管理票の実績を超えた請求であった場合も、「査定減(管理票に記載された計画単位数で決定)」となります。

審査結果通知と事業所側での対応

審査結果通知には、「審査決定増減表」、「審査増減単位数通知書」、「返戻(保留)一覧表」があります。
審査結果に関して本会へ照会をかける際は、帳票名と該当個所を明確にお知らせください。特に「返戻」についての照会は、「請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表」の「備考」欄のコードと「内容」欄をお知らせください。
返戻・保留になった請求が存在する場合「返戻(保留)一覧表」が出力されます。“返戻”になったデータは、請求内容・返戻事由等を確認の上、再請求をお願いします。
“保留”になったデータは、請求月を含めて3ヶ月間、保留期間として連合会でデータを一時お預かりします。基本的に再請求は不要ですが、保留期間内に給付管理票が提出されない場合、返戻処理となる為、再請求が必要になります。給付管理票が提出されて“保留復活”となった請求については、「審査決定増減表」に載ってきます。
査定減額になった請求が存在する場合「審査増減単位数通知書」が出力されます。
“査定減”になったデータの内、給付管理票に誤りがある場合は、居宅介護支援事業所から作成区分「修正」として給付管理票が提出されれば、減額分が復活しますので、連絡調整を行ってください。サービス事業所からの再請求は必要ありません。
各帳票の詳しい解説・対応例については以下をご参照下さい。

審査結果通知の見方

給付管理票の修正

 給付管理票の再提出時は、作成区分に注意して下さい。
給付管理票の作成区分には「新規」、「修正」、「取消」の3つの区分があります。それぞれの区分の取扱いは以下のとおりです。

新規

初めて給付管理票を提出する場合。
もしくは、以前に提出して返戻となった給付管理票について、再提出する場合。

修正

以前に提出して正しく決定がついている給付管理票について、再提出する場合 。

取消

決定がついている給付管理票を取り下げる場合


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