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一般のみなさまへ

第三者行為届出様式

• 国保届出様式
• 後期高齢者届出様式
• 介護保険届出様式
• 人身事故証明書入手不能理由書

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医療機関のみなさまへ

診療報酬等請求関係様式

国　保

• (医科)診療報酬請求書送り状
• (歯科)診療報酬請求書送り状(入院)
• (歯科)診療報酬請求書送り状(入院外)
• 調剤報酬請求書送り状
• (医科)診療報酬請求書（様式第六）
• (医科)診療報酬請求書（様式第六の二）
• (歯科)診療報酬請求書(入院外)
• 調剤報酬請求書
• 訪問看護療養費送り状
• 訪問看護療養費請求書（様式第二）
• 柔道整復施術療養費支給申請総括票
• 【資格証明書用】診療報酬請求書送り状
• 【資格証明書用】柔道整復施術療養費支給申請総括票

後　期

• (医科)診療報酬請求書送り状
• (歯科)診療報酬請求書送り状(入院)
• (歯科)診療報酬請求書送り状(入院外)
• 調剤報酬請求書送り状
• (医科)診療報酬請求書
• (歯科)診療報酬請求書(入院外)
• 調剤報酬請求書
• 訪問看護療養費送り状
• 訪問看護療養費請求書（様式第三）
• 柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅰ)
• 柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅱ)

妊婦・乳児健診請求関係様式

• 妊婦・乳児健康診査請求書 NEW!

出産育児一時金等関係様式

分　娩　機　関

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計表【紙媒体用】
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書　送付書【電子媒体用】
• 出産育児一時金等請求取下げ依頼書

保　険　者

• 出産育児一時金等における過誤調整依頼について
• 出産育児一時金等過誤申出書
• 出産育児一時金等過誤依頼書

その他

• 送付書
• オンライン請求取り下げ依頼書
• 再審査等申出書
• （柔整）取り下げ依頼書
• 診療報酬等の請求及び受領に関する届出
• 診療報酬等の請求及び受領に関する届出(記載例)
• 光ディスクを用いた費用の請求に係る確認試験依頼書
• 光ディスクを用いた費用の請求に関する届出
• 光ディスクを用いた費用の請求に関する届出「見本」
• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出「見本」

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特定健診・特定保健指導機関のみなさまへ

• 新規・変更・廃止に伴う届出フロー図
• 特定健診等費用の請求及び受領に関する届
• 「特定健診等費用の請求及び受領に関する届」記載例
• 送付書(紙媒体提出用)
• 特定健診・保健指導電子媒体送付書
• データ訂正・削除依頼書
• 特定健診・特定保健指導機関廃止届

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介護サービス事業者のみなさまへ

届出様式

• 電子情報処理組織(請求媒体)等の変更届(請求方法変更の場合)
• 介護給付費の請求及び受領に関する届
• 介護給付費の請求及び受領に関する届【記載要領】
• 委任状(代表者と請求者または受領者が異なる場合必要)
• パスワードの再発行依頼

介護給付費請求書

• 令和対応版＿様式第一
• 様式第一

居宅サービス全般

• 令和対応版＿様式第二
• 新様式第二（平成30年4月～）
• 様式第二（平成27年4月～平成30年3月）
• 様式第二（平成27年3月まで）
• 令和対応版＿様式第二の二
• 新様式第二の二（平成30年4月～）
• 様式第二の二（平成27年4月～平成30年3月）
• 様式第二の二（平成27年3月まで）
• 令和対応版＿様式第三
• 様式第三
• 令和対応版＿様式第三の二
• 様式第三の二
• 令和対応版＿様式第四
• 様式第四
• 令和対応版＿様式第四の二
• 様式第四の二
• 令和対応版＿様式第四の三
• 様式第四の三
• 令和対応版＿様式第四の四
• 様式第四の四
• 令和対応版＿様式第五
• 様式第五
• 令和対応版＿様式第五の二
• 様式第五の二

グループホーム・特定施設等

• 令和対応版＿様式第六
• 新様式第六（平成30年4月～）
• 様式第六
• 令和対応版＿様式第六の二
• 新様式第六の二（平成30年4月～）
• 様式第六の二
• 令和対応版＿様式第六の三
• 新様式第六の三（平成30年4月～）
• 様式第六の三
• 令和対応版＿様式第六の四
• 新様式第六の四（平成30年4月～）
• 様式第六の四
• 令和対応版＿様式第六の五
• 様式第六の五
• 令和対応版＿様式第六の六
• 様式第六の六
• 令和対応版＿様式第六の七
• 様式第六の七

居宅介護(介護予防)支援

• 令和対応版＿様式第七
• 様式第七
• 令和対応版＿様式第七の二
• 様式第七の二

介護保険施設入所

• 令和対応版＿様式第八
• 新様式第八（平成30年4月～）
• 様式第八
• 令和対応版＿様式第九
• 新様式第九（平成30年4月～）
• 様式第九
• 令和対応版＿様式第九の二
• 様式第九の二
• 令和対応版＿様式第十
• 新様式第十（平成30年4月～）
• 様式第十

給付管理票

• 給付管理票総括表
• 令和対応版＿様式第十一
• 様式第十一

介護予防・日常生活総合支援事業

• 令和対応版＿様式第一の二
• 様式第一の二
• 令和対応版＿様式第二の三
• 新様式第二の三（平成30年4月～）
• 様式第二の三
• 令和対応版＿様式第七の三
• 様式第七の三

主治医意見書料

• 主治医意見書料入力システム
• 主治医意見書作成料総括請求書
• 主治医意見書作成料請求書
• 介護電子媒体化ソフト プログラムダウンロード（Ver.3）
• 介護電子媒体化ソフトVer.3 インストールマニュアル
• 介護電子媒体化ソフトVer.3 操作マニュアル

その他

• 伝送・FDの請求における取消依頼
• 事前チェックエラーにおける変更依頼
• 電子証明書即時発行依頼

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障害福祉事業者のみなさまへ

届出様式

• 障害福祉サービス費等請求及び受領に関する届（PDF形式）
• 障害福祉サービス費等請求及び受領に関する届（EXCEL形式）
• 各種帳票と記載例について
• 仮パスワード再発行依頼

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